GLP-1 para Diabetes Tipo 2
em Portugal

Os agonistas GLP-1 no tratamento da diabetes tipo 2

Os agonistas do recetor do GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagão tipo 1) revolucionaram o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 nas últimas décadas. Em Portugal, esta classe de medicamentos está autorizada pelo INFARMED e pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA), sendo utilizada por milhares de doentes que não atingem um controlo glicémico adequado com antidiabéticos orais isolados.

Ao contrário dos medicamentos tradicionais para a diabetes, os agonistas GLP-1 oferecem um perfil terapêutico único: além de reduzirem a hemoglobina glicada (HbA1c), promovem perda de peso, apresentam benefícios cardiovasculares comprovados e têm um risco muito baixo de hipoglicemia quando usados em monoterapia ou em combinação com metformina.

Medicamentos GLP-1 disponíveis em Portugal para diabetes tipo 2

O mercado português dispõe atualmente de várias opções terapêuticas nesta classe. A sua disponibilidade e comparticipação podem variar, pelo que se recomenda consultar sempre o INFARMED para informações atualizadas.

Indicações aprovadas pelo INFARMED

Em Portugal, os agonistas GLP-1 estão autorizados para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 em adultos, como complemento à dieta e ao exercício físico, nas seguintes situações:

• Em combinação com metformina, quando a metformina isolada não é suficiente para atingir o controlo glicémico adequado
• Em combinação com metformina e uma sulfonilureia, quando a terapêutica dupla não é suficiente
• Em combinação com insulina basal (com ou sem metformina), quando a insulina basal isolada não é suficiente
• Em monoterapia, quando a metformina está contraindicada ou não é tolerada (apenas para alguns fármacos da classe)

O posicionamento dos GLP-1 no algoritmo terapêutico da diabetes tipo 2 em Portugal segue as normas de orientação clínica da DGS (Norma 052/2011, atualizada) e as recomendações da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD), que se alinham com o consenso ADA/EASD.

Quando é que o médico deve considerar um GLP-1?

De acordo com as orientações nacionais e internacionais, a introdução de um agonista GLP-1 é particularmente recomendada nas seguintes situações clínicas:

1. Doentes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (enfarte, AVC, doença arterial periférica) — a semaglutida e a liraglutida demonstraram redução de eventos cardiovasculares major
2. Doentes com diabetes tipo 2 e excesso de peso ou obesidade (IMC superior a 27), onde a perda de peso é um objetivo terapêutico prioritário
3. Doentes com HbA1c acima do objetivo apesar de metformina em dose otimizada, especialmente quando se pretende evitar o ganho de peso ou a hipoglicemia
4. Doentes com doença renal crónica (a semaglutida mostrou benefícios renoprotetores nos ensaios FLOW)

Combinação de GLP-1 com metformina: a dupla de referência

A associação de um agonista GLP-1 com metformina é uma das combinações terapêuticas mais eficazes e recomendadas na diabetes tipo 2. Os dois fármacos atuam por mecanismos complementares:

• Metformina: reduz a produção hepática de glucose, melhora a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos
• GLP-1: estimula a secreção de insulina de forma dependente da glucose, suprime o glucagão, atrasa o esvaziamento gástrico e reduz o apetite

Os estudos clínicos demonstraram que a adição de semaglutida à metformina permite reduções adicionais da HbA1c de 1,0 a 1,8 pontos percentuais, acompanhadas de perda de peso significativa (4 a 6 kg em média). A combinação não aumenta o risco de hipoglicemia, ao contrário do que acontece com a adição de sulfonilureias ou insulina.

Controlo da HbA1c: o que esperar com GLP-1

A hemoglobina glicada (HbA1c) é o principal indicador do controlo glicémico a médio prazo, refletindo a média dos valores de glicose sanguínea nos últimos 2 a 3 meses. Os agonistas GLP-1 encontram-se entre os antidiabéticos mais eficazes na redução deste parâmetro.

Reduções médias de HbA1c nos ensaios clínicos

A tirzepatida (Mounjaro) destaca-se como o agonista com a maior eficácia na redução da HbA1c, ultrapassando mesmo a insulina glargina em estudos comparativos diretos. A semaglutida apresenta igualmente reduções muito significativas, posicionando-se consistentemente acima dos restantes GLP-1 em estudos head-to-head.

Objetivos de HbA1c recomendados

Segundo a DGS e a SPD, os objetivos de HbA1c devem ser individualizados:

• Inferior a 7,0%: objetivo geral para a maioria dos adultos com diabetes tipo 2
• Inferior a 6,5%: pode ser considerado em doentes jovens, com diagnóstico recente e sem complicações
• Inferior a 8,0%: aceitável em idosos frágeis, doentes com complicações avançadas ou esperança de vida limitada

Comparticipação pelo SNS: como funciona

Em Portugal, os agonistas GLP-1 para diabetes tipo 2 são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), o que constitui uma diferença fundamental em relação à sua utilização para a obesidade (que não é comparticipada).

O regime de comparticipação funciona da seguinte forma:

• Escalão B (69% de comparticipação): aplica-se à generalidade dos utentes com diabetes tipo 2
• Comparticipação majorada: pensionistas e utentes com rendimentos mais baixos podem beneficiar de uma taxa de comparticipação superior
• Prescrição eletrónica obrigatória: a receita deve ser emitida pelo médico através do sistema da Receita Sem Papel, com a indicação da diabetes tipo 2
• Farmácias do SNS: a dispensa é feita em qualquer farmácia comunitária no território nacional

Benefícios cardiovasculares e renais dos GLP-1

Um dos argumentos mais fortes a favor dos agonistas GLP-1 na diabetes tipo 2 prende-se com os seus benefícios cardiovasculares demonstrados em grandes ensaios clínicos randomizados:

• SUSTAIN-6 (semaglutida): redução de 26% nos eventos cardiovasculares major (MACE) — enfarte, AVC ou morte cardiovascular
• LEADER (liraglutida): redução de 13% nos MACE e de 22% na mortalidade cardiovascular
• REWIND (dulaglutida): redução de 12% nos MACE, incluindo doentes sem doença cardiovascular prévia
• SURPASS-CVOT (tirzepatida): resultados cardiovasculares favoráveis confirmados

Mais recentemente, o estudo FLOW demonstrou que a semaglutida reduz em 24% o risco de progressão da doença renal crónica em doentes com diabetes tipo 2 e nefropatia, abrindo uma nova frente de indicação para esta classe. Estes benefícios extrapancreáticos reforçam o papel dos GLP-1 como tratamento de primeira linha em doentes com diabetes tipo 2 e comorbilidades cardiometabólicas, conforme preconizado pelas normas da DGS.

Efeitos secundários na diabetes tipo 2

O perfil de segurança dos agonistas GLP-1 na diabetes tipo 2 é bem caracterizado e globalmente favorável. Os efeitos secundários mais frequentes são gastrointestinais e tendem a ser transitórios:

• Náuseas (15-20% dos doentes, habituamente ligeiras a moderadas)
• Diarreia (frequente nas primeiras semanas)
• Vómitos (sobretudo durante a fase de titulação)
• Obstipação
• Dor abdominal (geralmente ligeira)

A estratégia de titulação progressiva da dose (iniciar com a dose mais baixa e aumentar a cada 4 semanas) é fundamental para minimizar estes efeitos. O risco de hipoglicemia é muito baixo quando os GLP-1 são usados isoladamente ou com metformina, mas aumenta se combinados com sulfonilureias ou insulina.

Contraindicações específicas

• Antecedentes pessoais ou familiares de carcinoma medular da tiroide
• Síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2)
• Pancreatite aguda ativa
• Gravidez e aleitamento

Percurso do doente em Portugal: da consulta à farmácia

O acesso aos agonistas GLP-1 para diabetes tipo 2 em Portugal segue um percurso relativamente acessível:

1. Diagnóstico e seguimento: O médico de família acompanha a maioria dos doentes com diabetes tipo 2 nos cuidados de saúde primários. A HbA1c é monitorizada a cada 3 a 6 meses.
2. Decisão terapêutica: Quando a metformina em dose otimizada não é suficiente (HbA1c persistentemente acima do objetivo), o médico pode prescrever um GLP-1 como segunda linha de tratamento.
3. Receita eletrónica: A prescrição é feita através do sistema da Receita Sem Papel, com indicação da diabetes tipo 2 como diagnóstico, assegurando a comparticipação pelo SNS.
4. Dispensa na farmácia: O doente dirige-se a qualquer farmácia com a receita eletrónica. O farmacêutico instrui sobre a administração e conservação da caneta.
5. Acompanhamento: Reavaliação clínica a cada 3 meses (HbA1c, peso, tolerabilidade) para ajuste de dose ou eventual mudança de estratégia.

Teleconsulta para diabetes tipo 2

O SNS e diversas clínicas privadas oferecem atualmente consultas por teleconsulta para o acompanhamento da diabetes. Esta modalidade permite a monitorização regular e a renovação de receitas sem necessidade de deslocação, sendo particularmente útil em regiões com menor cobertura de endocrinologistas.

GLP-1 versus outros antidiabéticos: posicionamento

No panorama terapêutico da diabetes tipo 2 em Portugal, os agonistas GLP-1 posicionam-se favoravelmente face a outras classes:

• Versus sulfonilureias (glicazida, glimepirida): os GLP-1 oferecem eficácia semelhante na redução da HbA1c, mas com perda de peso (em vez de ganho) e menor risco de hipoglicemia
• Versus inibidores SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): eficácia na HbA1c comparável, mas com redução de peso superior. Ambas as classes oferecem benefícios cardiovasculares e renais, podendo ser combinadas
• Versus insulina basal: os GLP-1 apresentam eficácia semelhante ou superior na HbA1c, com a vantagem de promover perda de peso e sem necessidade de monitorização frequente da glicemia capilar

Perguntas frequentes

Os GLP-1 são comparticipados pelo SNS para diabetes tipo 2?

Sim. O Ozempic (semaglutida) e o Mounjaro (tirzepatida), entre outros, estão comparticipados pelo SNS quando prescritos para a indicação de diabetes mellitus tipo 2. A comparticipação enquadra-se no escalão B (69%), podendo ser majorada para pensionistas. A utilização para controlo de peso fora desta indicação não é comparticipada.

Posso combinar GLP-1 com metformina?

Sim. A combinação GLP-1 com metformina é recomendada pelas normas da DGS e pela Sociedade Portuguesa de Diabetologia como uma das opções de segunda linha mais eficazes. Os dois fármacos atuam por mecanismos complementares, oferecendo reduções significativas na HbA1c e no peso sem aumento do risco de hipoglicemia.

Qual é o objetivo de HbA1c com GLP-1?

O objetivo geral é inferior a 7,0% para a maioria dos adultos. Este objetivo deve ser individualizado: pode ser mais ambicioso (inferior a 6,5%) em doentes jovens com diagnóstico recente, ou mais flexível (inferior a 8,0%) em idosos frágeis ou com complicações avançadas. O seu médico definirá o objetivo mais adequado ao seu caso.

O médico de família pode prescrever GLP-1 para diabetes?

Sim. Em Portugal, o médico de família (nos cuidados de saúde primários) pode prescrever agonistas GLP-1 para a diabetes tipo 2 sem necessidade de referenciação obrigatória a um endocrinologista. Contudo, em situações mais complexas (diabetes de difícil controlo, múltiplas complicações), a articulação com a consulta hospitalar de diabetologia é recomendada.